李兴旺：流行性感冒诊疗方案（2019版）解读丨解密流感（2）

现在大家对流感的重视程度越来越高。2018年更新了两版指南，在此基础上，2019年又再次进行了修订。我们来一起看看内容。

检查：对病原学检查、血清学检查、影像学检查做了调整。

- 感染流感病毒后3-5小时即可复制排出病毒；

- 季节性流感年发病率5-15%（成人5-10%，儿童20-30%）。

> 全国流感监测结果显示，每年 10 月我国各地陆续进入流感冬春季流行季节。

当然，有些问题我们必须强调，并不是说「2019年流感病例开始增多」，而是因为从2019年开始，加强了流感上报的监测。

流感病毒属正粘病毒科，是单股、负链、分节段的RNA病毒。

其中甲型流感病毒常发生变异，目前感染人的主要其中的H1N1、H3N2亚型。2018年以来，乙型流感病毒也受到了广泛关注，目前感染人的主要是其中的Victoria和Yamagata系（有些临床医生可能了解，今年的乙型流感一直持续到5、6月，尤其是儿科很多病房一直在处于饱和状态，而且相应来讲，好像乙型流感造成的结果，也就是说重症率和病死率似乎比往年有增加）。丁型流感病毒主要感染猪、牛等，尚未发现感染人。丙型流感病毒感染人、狗和猪。

大家可能还会发现，感染H1N1、H3N2时症状多表现在上呼吸道，而如果感染了禽流感，则是下呼吸道症状明显。H7N9、H5N1的受体主要是α2-3，在下呼吸道，这可能就是它很少感染人，而一旦感染往往常表现为肺炎的原因。

还有一个值得担心的问题，流感病毒中的16个H、9个N可能组合出很多结果，RNA病毒在复制的过程中缺乏校正酶，很容易发生变异，如果禽流感病毒发生抗原性转移， 具备了人间传播的能力，它就可能变成「人传人」的新病毒亚型，可能对人类造成很大的危害，甚至会成为造成大流行的病毒。

甲、乙型流感病毒通过血凝素（HA）与呼吸道上皮细胞表面的唾液酸受体结合启动感染。流感病毒通过细胞内吞作用进入宿主细胞。病毒基因组在细胞核内进行转录和复制，复制出大量新的子代病毒。病毒出芽、释放，感染其他细胞。

在某些人群中可能造成细胞因子风暴，使之释放大量的促炎因子，导致过度的免疫损伤，这就是我们常说的脓毒症问题，再导致出现各个器官的损伤，以及出现脓毒症休克。

早期是一些促炎因子的释放增多，到后期可能逐渐表现为免疫麻痹，进而容易合并细菌、真菌感染，就如有些重症流感患者到中后期不止是流感病毒性肺炎，可能还合并细菌、真菌性肺炎。

主要机制：1、上呼吸道定植菌迁移至下呼吸道。2、外界的细菌吸入。

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所以我们也经常讲，感染流感病毒之后，就像打开一个扳机一样，把呼吸道闸门打开了，这时各种病毒、细菌都可能会进入到我们体内，而造成继发的感染。

> 病理改变主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、固有层黏膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。

-流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性。

-流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。

潜伏期 1-7天，多为2-4天。

多种流感样症状：

部分高危人群感染流感后可出现并发症。肺炎是最为常见的并发症，其他并发症有神经系统损伤（包括脑炎、脑膜炎、脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征等，其中急性坏死性脑病多见于儿童），个别人还可能出现心脏损伤（主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高，心电图、心脏超声等异常，严重者可出现心力衰竭），极个别人可能出现肌炎和横纹肌溶解（主要表现为肌痛、肌无力、血清肌酸激酶、肌红蛋白升高和急性肾损伤等），如前面所说，重症病人还可能出现脓毒性休克等。

「一老一小」：65岁以上的老人和五岁以下的儿童（特别是两岁以下的），这也是疫苗接种重点对象。

儿童和老年人因流感感染死亡病例数远高于其他人群

儿童因呼吸道保护屏障发育不完善，流感病毒引起的喉炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎及胃肠道症状较成人常见。儿童因季节性流感住院并发肺炎、中耳炎的比例达10-27%。

老年人常存有呼吸系统、心血管系统等原发病，因此感染后病情多较重，病情进展快，发生肺炎率高于青壮年人。

中晚期妊娠妇女感染流感病毒后除发热、咳嗽等表现外，易发生肺炎，迅速出现呼吸困难、低氧血症甚至急性呼吸窘迫综合征（ARDS），可导致流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内。

> 诱发慢性呼吸系统疾病发作：20%-30% COPD急性发作与流感病毒诱发引起；30%慢性支气管哮喘发作由流感病毒诱发引起。

血常规：外周血白细胞总数一般不高或降低，要关注「淋巴细胞计数」，重症病例淋巴细胞计数明显降低，淋巴细胞计数越低，提示患者的病情可能会越重。

病毒抗原检测：胶体金法和免疫荧光法。抗原检测速度快，但敏感性低于核酸检测。一定注意，病毒抗原检测阳性支持诊断，但阴性不能排除流感。

并发肺炎者，影像学表现为肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶；进展迅速者可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。

流行病学史：发病前7天内在无有效个人防护情况下与可能在潜伏期内、或临床确诊流感患者有密切接触，或属于流感样病例聚集发病者之一，或有明确传染他人的证据。

详细下来，我们要分为两层，首先是流感流行期间：

然后是非流行期间。

1、流感样病例（ILI）是指急性起病（10天之内），发热（体温≥38℃），伴有咳嗽或咽痛之一，缺乏其他实验室判断依据。

有流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性。

-流感抗原检测阳性。（这是新版指南的修改）

-流感病毒培养分离阳性。

-急性期和恢复期双份血清特异性IgG 抗体水平呈4倍或以上升高。

重症病例和危重症病例诊断标准和2018版流感指南几乎没有变化，如下：

> 出现以下情况之一者为重症病例

> 出现以下情况之一者为危重病例

这个对比图很常见，我们需要记住一点：流感的「全身症状」要比普通感冒重。

其他上呼吸道感染：包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部位。流感病原学检查阴性。

其他下呼吸道感染：流感有咳嗽症状或合并气管-支气管炎时需与急性气管-支气管炎相鉴别；合并肺炎时需要与其他肺炎，包括细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、非流感病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。

1、退烧：高热者可进行物理降温，或应用解热药物。

抗病毒治疗的指征：「因流感住院的患者、严重或病情持续进展的门诊患者、重症流感高危患者」这三类人群需要立即开始治疗，不必等待病毒检测结果。

建议考虑抗病毒治疗的指征

我国目前上市的药物有神经氨酸酶抑制剂、血凝素抑制剂和M2 离子通道阻滞剂三种。这也是指南中主要提到的。

一项meta分析，纳入29234例 A(H1N1)pdm09 住院流感患者。

之前临床上可能会出现「把所有能用的药都用上」的情况，流感诊疗方案（2019版）中提到，不推荐双倍剂量或联合应用两种神经氨酸酶抑制剂治疗。

流感诊疗方案（2019版）还提到，重症病例抗病毒治疗疗程尚不明确，有条件的医院可根据「核酸检测结果」适当延长抗病毒治疗时间。（当然也要提示下，核酸检测阳性不一定意味着还有病毒。）

有人可能会好奇，既然刚刚说它是「无效」的，为什么还要提呢？

是因为很多临床医生还在用含有这种成分的药物，包括一些中成药里也加入了西药成分，有的医生认为「孩子用过药后退热了」，感觉效果还不错，其实这是因为里面含有退热剂的缘故，并非是M2离子通道抑制剂的作用。

需要注意，它的治疗剂量（最优治疗剂量）与产生副作用的剂量很接近，况且，由于M2蛋白的S31N突变体，几乎100%的季节性甲型流感病毒、禽流感病毒均对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。

我国药监局于2012年对含盐酸金刚烷胺的OTC说明书进行修订。提示慎用金刚烷胺类制剂：

所以，当我们用常见的感冒药时，可以看看说明书，看看其中是否含有金刚烷胺、金刚乙胺，如有可尽量避免。

> 积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官保护和功能支持。

* 中医药治疗可以缓解流感症状、并有一定的抗病毒作用，按照近期卫健委的要求，由中医师来开具处方更为恰当，可以根据指南中推荐，结合自己的临床经验来辨证施治。

> 落实门急诊预检分诊制度，做好患者分流。

疫苗接种：接种流感疫苗是预防流感最有效的手段。推荐老年人、儿童、孕妇、慢性病；患者和医务人员等流感高危人群，应该每年优先接种流感疫苗。

药物预防：药物预防不能代替疫苗接种，只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。

一般措施：保持良好的个人卫生习惯、在流感流行季节尽量减少到人群密集场所活动、前往公共场所或就医过程中需戴口罩等。

本文完

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